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[チネイザン・漢方茶・クレイセラピー]生命力・自己回復力に直接働きかけるサロン。セルフケアを学ぶWSやバレエ・空手・ヨガ等の単発レッスンも

TEL.080-3540-3939

MAIL. info@salonfierte.com

〒285-0855
千葉県佐倉市井野1302-5 石川ビル302
(京成線ユーカリが丘駅徒歩5分)


サロンでのお茶作りは
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風邪やインフルエンザ対策茶をご希望の方はカウンセリングフォームへの詳細なご入力は不要です。
フォームの一番下「その他ご希望」欄に「風邪・インフルエンザ対策茶」とご記入下さい。


ご依頼主様情報(必須)

漢方茶 袋数

お名前(漢字)

お名前(フリガナ)

年代 

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【お支払方法】 サロンお支払い クレジットカード決済 銀行振込
※銀行振込口座は千葉銀行です。振込手数料はお客様にてご負担頂きますようお願い申し上げます。
※ご利用できるクレジットカード【visa / master card / AMEX】
※クレジットカード決済の方へは追って 別途 Eメールが届きます。

【お受取り方法】 サロン受取り 郵送

※サロンお受取りの方→追ってお日にちをご相談させて頂きます。

※郵送ご希望の方→下記をご記入下さい。

【郵送方法】 --- @レターパック(360円) Aゆうパック(570円〜)

郵送先ご住所
 

※ゆうパックの方のみ→ご希望の受取り日がある場合はお日にちをご記入下さい。

ご希望の受取り時間
 

お茶を飲まれる方の情報 

※お名前のご入力は任意です。

お名前(漢字)

お名前(フリガナ)

性別(必須) 

年代(必須) 

§カウンセリングフォーム§ お子様用

お身体の状態について、過去または現在当てはまる項目にチェックをお付け下さい。

筋肉痛 膝痛 首/肩のこわばり 腰痛

頭痛 → どんな時?気圧の変化・疲労など

倦怠感 めまい のぼせ むくみ

冷え症 → 冷える部位は?末端・下半身など

風邪をひきやすい インフルエンザによくかかる 

ぜんそく アレルギー 花粉症   鼻炎

関節疾患 皮膚病 湿疹・蕁麻疹 アトピー性皮膚炎

腹痛 便秘 → 排便の頻度は?2,3日に1回など

下痢 便秘や下痢を繰り返す 頻尿   夜尿

トイレにあまり行かない/尿が少ない


肌荒れ  にきび等の肌トラブル

目のかゆみや痛み 眼精疲労 耳鳴り
口内炎 口が乾く 口が苦い

ストレス → どんな時?
気分が晴れない


↓女子の方のみ。ここから。

生理の有無

生理痛 → 薬を 飲む 飲まない

生理不順 → 周期は?

生理前の症状
頭痛 眠気 イライラ 過食 便秘 下痢

不正出血 → 頻度など

↑女子の方のみ。ここまで。

睡眠時間は1日何時間位ですか?

部活動や習い事など、差支えの無い範囲でお教え下さい。
※「運動系」「ダンス系」などでもOK。

好む味覚(複数選択可) 
酸味 苦味 甘味 辛み しょっぱい

時々持て余してしまう、又はもっとコントロールしたいと思う感情はありますか? (複数選択可)
怒り 悲しみ 不安 心配 恐れ 怒り 落胆 嫉妬 諦め
イライラ 嫉妬 思考のループ 言いたい事が言えない

食べ物のアレルギーなどがあればお聞かせ下さい

普段良く口にする飲み物は何ですか?(複数可)
お茶 ジュース 炭酸飲料 コーヒー 紅茶 スポーツドリンク
その他:

※下記項目について、差し支えの無い範囲でお聞かせ下さい。

現在治療中のご病気はありますか?

過去に大きなご病気にかかったことはありますか?

過去に大きな事故や怪我・手術をされたことはありますか?

現在服用中のお薬・サプリメントなどはありますか?

その他ご希望・体調や心境で気になる事等 



ご協力ありがとうございました。
当シートから得たお客様の個人情報は、最適なサービスをご提供する目的のみに利用するものであり、 ご承諾なしに第三者に開示・提供することはございません。

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