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[チネイザン・漢方茶・クレイセラピー]生命力・自己回復力に直接働きかけるサロン。セルフケアを学ぶWSやバレエ・空手・ヨガ等の単発レッスンも

TEL.080-3540-3939

MAIL. info@salonfierte.com

〒285-0855
千葉県佐倉市井野1302-5 石川ビル302
(京成線ユーカリが丘駅徒歩5分)

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Shere Space漢方茶 カウンセリングフォーム


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※サロンお受取りの方→追ってお日にちをご相談させて頂きます。

※郵送ご希望の方→下記をご記入下さい。

【郵送方法】 --- @レターパック(360円) Aゆうパック(570円〜)

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※ゆうパックの方のみ→ご希望の受取り日がある場合はお日にちをご記入下さい。

※ご希望のお受取り時間 



お茶を飲まれる方の情報 ※ご依頼主様と異なる場合にご記入下さい。

※お名前・業種のご入力は任意です。

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お仕事の業種
※営業・公務員・自営など


§カウンセリングフォーム§  男性用

お身体の状態について、過去または現在当てはまる項目にチェックをお付け下さい。

高血圧 低血圧 血行不良 筋肉痛 膝痛 首/肩のこわばり 腰痛

頭痛 → どんな時?気圧の変化・疲労など

倦怠感 めまい のぼせ むくみ

冷え症 → 冷える部位は?末端・下半身など

風邪をひきやすい インフルエンザによくかかる  ぜんそく アレルギー 花粉症

関節疾患 骨粗しょう症 皮膚病 湿疹・蕁麻疹 アトピー性皮膚炎

腎臓疾患 肝臓疾患 甲状腺疾患 心臓疾患 糖尿病

腹痛 便秘 → 排便の頻度は?2,3日に1回など

下痢 便秘や下痢を繰り返す 頻尿

トイレにあまり行かない/尿が少ない
膀胱炎 夜間トイレに起きる事が多い


白髪 脱毛  肌の荒れ・乾燥   しみ・いぼ等の肌トラブル

目のかゆみや痛み 眼精疲労 耳鳴り 鼻炎

口内炎 口が乾く 口が苦い

ストレス → どんな時?
気分が晴れない

睡眠時間は1日何時間位ですか?

好む味覚(複数選択可) 
酸味 苦味 甘味 辛み しょっぱい

時々持て余してしまう、又はもっとコントロールしたいと思う感情はありますか? (複数選択可)
怒り 悲しみ 不安 心配 恐れ 怒り 落胆 嫉妬 諦め
イライラ 嫉妬 思考のループ 言いたい事が言えない


食べ物のアレルギーなどがあればお聞かせ下さい

普段良く口にする飲み物は何ですか?(複数可)
お茶 ジュース 炭酸飲料 コーヒー 紅茶 スポーツドリンク
その他:

下記項目について、差し支えの無い範囲でお聞かせ下さい。

現在治療中のご病気はありますか?

過去に大きなご病気にかかったことはありますか?

過去に大きな事故や怪我・手術をされたことはありますか?

現在服用中のお薬・サプリメントなどはありますか? 

その他気になる事やご質問等 


ご協力ありがとうございました。
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